尊敬的家长：
感谢您在百忙之中抽空完成这份调查问卷。本调查问卷采用不记名的形式，我们保证对您所提供的信息实行严格的保密，请您据实填写。
1.您的孩子在家里是否有好动不安、注意力不集中、脾气暴怒、说谎、爱骂人、语言障碍、自私、自卑、攻击、招惹、破坏、孤僻、厌食偏食、交往退缩和任性等一些或其中某些行为：
A、从来没有 B、偶尔有 C、经常有 D、总是出现
2.幼儿园老师是否向您反映过您的孩子在园中曾出现过上述行为：
A、没有 B、偶尔 C、多次反映
3. 您会花一些时间听小孩子说话，陪陪孩子做功课、玩游戏吗？
A、经常 B、偶然会 C、没时间 D、从不做
4. 您经常和孩子一起友好地交流孩子在学校的事情吗？
A、经常 B、偶尔交谈 C、几乎没有交谈 D、从不交谈
5. 孩子犯错误，您一般使用以下哪种方法有效？（多项选择）
A、打一顿 B、不理 C、罚站 D、减少零用钱 E、不让他做喜欢的事情F、增加作业量 G、关在家里不许出去 H、严厉地口头批评 I、坚持说服教育，对孩子从不惩罚 J、其他
6. 您认为对孩子的教育主要是谁在起作用？
A、家庭与学校的共同合作 B、家庭，父母是孩子最好的老师 C、学校是教育孩子的主要机构，负主要作用
7. 您是否经常和幼儿园联系，理解孩子的情况？
A、很少，工作忙时间少。 B、偶尔，老师先给家里打，反映孩子在园情况。 C、经常，即时理解孩子的状况。
8.您对于家园合作的态度：；A、家园合作很重要，积极配合；9.当您与幼儿园在一些教育问题上发生分歧事您会：；A、积极和幼儿园沟通，解决分歧B、尝试沟通但得不；10.您对幼儿园开办的一些“特色班”的看法：；A、对孩子有好处，积极配合B、不理解，学的多就学；11.您或您的爱人是否存有吸烟，酗酒，说脏话，说；A、偶尔有B、其他人说有，自己察觉不到C、时常不；12. .您对于家园合作的态度：
A、家园合作很重要，积极配合。B、想配合，但没时间。C、对家园合作理解较少，不知道怎没配合 D、在学校，老师对孩子负主要责任，家长很难起到作用。
9.当您与幼儿园在一些教育问题上发生分歧事您会：
A、积极和幼儿园沟通，解决分歧 B、尝试沟通但得不到解决，任其自然 C、互不相
干，各行其是
10.您对幼儿园开办的一些“特色班”的看法：
A、对孩子有好处，积极配合 B、不理解，学的多就学 C、没用，其他同学都学只能从大流了
11.您或您的爱人是否存有吸烟，酗酒，说脏话，说谎，暴力，专制，等其中一个或某些行为？
A、偶尔有 B、其他人说有，自己察觉不到 C、时常不经意表现出来 D、已经养成习惯很难改掉了
12.您是否在孩子面前表现出过以上行为？是否会影响到孩子？
A、没有过 B、也许有过记不清了，应该不会 C、有过，孩子还小不懂事，没事的
D、形成习惯，难以克制，是否影响孩子没考虑过
13.您在教育孩子事是否存有一下现象（多项选择）
A、溺爱孩子，从不责罚 B、过度保护，帮孩子打好一切 C、支配，干涉孩子日常行为 ，都是为你好 D 、消极暗示，因为生气对孩子错误评价，如“你真笨”等 E、施加暴力，不打不成材 F、不存有以上现象
14. 您怎样对待“隔代教育”？（即爷爷奶奶、外公外婆对孙子、孙女的教育）：
A、满意，节省自己的时间，而且他们照顾孩子让我很放心
B、不满意，他们教育孩子的方法不得当，尽量避免
C、有不满意的地方，但为了让他们获得带孩子的快乐，还是让他们经常接触孩子
15.您在对孩子实行家庭教育时，是：
A、丈夫和妻子一致 B、不一致丈夫说了算 C、不一致妻子说了算 D、谁说了都不算
16.当您和其他家庭成员在孩子的教育问题上发生分歧时您会怎样解决：
A、交流，沟通达成一致 B、很难达成一致，不了了之 C、各行其是，互不干预
D、谁对听谁的
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