１９６ 中日友好医院学报２０１７年第３１卷第３期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＣｈｉｎａ－Ｊａｐａｎ Ｆｒｉｅｎｄｓｈｉｐ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，２０１７ ｎ，Ｖｏ１．３１，Ｎｏ．３ 乳腺黏液微乳头状癌１例并文献复习 冯胜菊 ．佟 杰 （１．榆林市第四人民医院病理科，陕西榆林７１９０００；２．中日友好医院病理科，北京１０００２９） 患者女性，３３岁，因“左侧乳腺肿物２年”，以“左侧乳 腺肿物性质待定”于２０１６年ｌ１月２２日收入中日友好医 头状癌的一种粘液亚型．并把这种显示向黏液和微乳头结 构双向分化的乳腺黏液癌称为“乳腺黏液微乳头状癌” （ｍｕｃｉｎｏｕｓ ｃａｒｃｉｎｏｍａｓ ｗｉｔｈ ｍｉｃｒｏｐａｐｉｌｌａｒｙ ｐａｔｔｅｒｎ；ｏｒ ｍｕｃｉ— 院。查体：左￣Ｌｅｌ－上象限距乳头６ｃｍ处扪及一肿物，形态不 规则，大小约５ｃｍｘ３．５ｃｍ，位置较深，质硬，边界不清，表面 不光滑，活动度欠佳．无压痛。乳腺彩超：双侧乳腺增生并 左乳多发结节。 病理检查：肉眼观察术中送检乳腺组织一块，大小 ４．５ｃｍｘ３．５ｃｍ￣３ｃｍ．切面见一灰白色实性肿物，大小３ｃｍｘ ３ｃｍ￣２ｃｍ，略呈粗颗粒状，质中，边界不清；余乳切面灰白， 质韧。术中冰冻病理诊断：（左侧乳腺）乳腺浸润性癌。遂行 左乳改良根治术。术后送检腋窝淋巴结２１枚，直径０．２ｃｍ．一 ２．２ｃｍ。 镜下观察：肿瘤细胞排列呈微乳头状或簇状，缺乏纤 维血管轴心，弥漫浸润性生长，漂浮在黏液湖中。瘤细胞呈 多边形，或鞋钉样，胞质丰富嗜酸，核卵圆形或圆形，大小 不等．核仁清楚，有不同程度的异型性，中一重度异型核多 见，核分裂易见（图１、２见封底）；可见大量脉管癌栓。肿瘤 内见局灶性坏死。腋窝淋巴结内可见转移性癌（９／２５），癌 组织形态与乳腺原发癌相符．兼有黏液样及微乳头状结构 特征（图３见封底）。 免疫组化染色结果：肿瘤细胞：Ｅ—ｃａｄｈｅｒｉｎ（＋），Ｐ１２０ （胞膜＋），ＥＲ（８０％中一强＋），ＰＲ（１５％弱一中＋），ＨＥＲ一２ （４Ｂ５）（２＋），Ｋｉ６７（活跃区６０％＋）（图４见封底），Ｐ５３（＋）， ＴＯＰＯＩＩ（５％＋），ＥＧＦＲ（少数＋），ＥＭＡ（部分区域外缘部分＋） （图５见封底）。脉管癌栓：ＣＤ３１（＋），ＣＤ３４（＋），Ｄ２—４０（＋） （图６见封底）。 病理诊断（左侧乳腺）：乳腺黏液微乳头状癌（肿瘤总 体积３ｃｍｘ３ｃｍｘ２ｃｍ，核中一重度异型性），并伴大量脉管内 癌栓，皮肤未受累，基底切缘净，腋窝淋巴结查见转移癌 （９／２５）。 讨论乳腺黏液癌是一种预后相对较好的特殊类型 乳腺癌，越来越多研究表明，黏液癌可能是一组存在异质 性的肿瘤，近年发现在单纯型乳腺粘液癌中存在一种与浸 润性微乳头状癌（ｉｎｖａｓｉｖｅ ｍｉｃｒｏｐａｐｉｌｌａｒｙ ｃａｒｃｉｎｏｍａ．ＩＭＰＣ） 相同的结构特点及免疫表型，并且较普通型黏液癌具有更 高的淋巴结转移率、预后较差【ｌｌ２１；浸润性微乳头状癌具有 较高的侵袭性，易发生淋巴结转移及复发，预后不良 ：因 而二者的鉴别显得非常重要。２００２年Ｎｇ等同；首次提出伴 有微乳头状结构的乳腺单纯型黏液癌可能是浸润性微乳 ２ 本文通讯作者。 收稿日期：２０１７－０２—０９修回日期：２０１７—０２—２Ｏ ｎｏｕｓ ｍｉｃｒｏｐａｐｉｌｌａｒｙ ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＭＵＭＰＣ）。本例发生在年轻 女性，见大量脉管癌栓；淋巴结有较多转移（９／２５），癌组织 形态与原发癌相同。细胞外黏液可见明显减少。Ｆｕ等嘲在 发生淋巴结转移的ＭＵＭＰＣ病例中发现．其微乳头状癌巢 周围的黏液量趋于减少或完全丢失，并可发生ＩＭＰＣ样转 移。认为黏液在ＭＵＭＰＣ中仍扮演阻止肿瘤转移的角色， 并提出ＭＵＭＰＣ中黏液减少并向ＩＭＰＣ转化可能是导致患 者晚期复发和生存率降低的主要原因，并进一步推测 ＭＵＭＰＣ与ＩＭＰＣ可能源于同一肿瘤系谱。本例低倍镜下 似黏液癌，高倍见高级别核，细胞呈鞋钉样排列或呈微乳 头状，核仁明显，癌组织中不同区域增殖指数差别较大，有 些区域Ｋｉ一６７表达低，且有些区域中缺乏ＥＭＡ极向反转 表达．若送检为活检标本，容易误诊为黏液癌，因此识别出 具有中一高级别核的微乳头状结构对鉴别诊断非常重要， 提示临床不除外黏液微乳头状癌，以免低治疗。ＥＭＡ的极 向反转表达模式被认为是ＴＭＰＣ的一种特征性的标识，结 合此例大部分区域缺乏ＥＭＡ表达模式．有研究者认为单 纯依靠ＥＭＡ的表达模式从黏液形态的肿瘤中辨识出 ＭＵＭＰＣ是错误的，提示极性倒置并不是ＭＵＭＰＣ特异性 的诊断标准［６１。近期有研究者在一项群体分析中提出年轻、 高淋巴结转移率、高级别核以及ＨＥＲ一２过表达是影响 ＭＵＭＰＣ患者预后的独立因素１７］。 本例患者年轻，肿瘤边界不清，瘤细胞有高级别核，脉 管侵犯及淋巴结出现转移。所以笔者认为肿瘤细胞核级 高，高淋巴结转移率，Ｋｉ一６７指数高（此例患者活跃区约 ６０％）可能是预后不良的重要因素。 参考文献 ［１】蔺会云，皋岚湘，金木兰，等．以微乳头结构为特点的乳腺单 纯型粘液癌临床病理观察［Ｊ］．中华病理学杂志，２０１２，４１（９）： ６１３—６１７． 【２］刘芳芳，付丽．具有微乳头状结构的乳腺粘液癌的ｉ｝缶床病理 学特征及研究现状【Ｊ】．临床与实验病理学杂志，２０１３，２９（８）： ８９６—８９８． ［３］袁修学，杨月红，梅启慧，等．乳腺浸润性微乳头状癌（粘液亚 型）２例临床病理观察【Ｊ］．诊断病理学杂志，２０１５，２２（６）：３２４— ３２７． ［４】Ｎｇ ＷＫ．Ｆｉｎｅ—ｎｅｅｄｌｅ ａｓｐｉｒａｔｉｏｎ ｃｙｔｏｌｏｇｙ ｆｉｎｄｉｎｇｓ ｏｆ ａｎ ｕｎ— ｃｏｍｍｏｎ ｍｉｃｒｏｐａｐｉｌｌａｒｙ ｖａｒｉａｎｔ ｏｆ ｐｕｒｅ ｍｕｃｉｎｏｕｓ ｃａｒｃｉｎｏｍａ （下转第１９８页） １９８ 中日友好医院学报２０１７年第３１卷第３期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＣｈｉｎａ－ＪａｐａｎＦｎｅｎｄｓｈ￣Ｈｏｓｐｉｔａｌ，２０１７Ｊａｎ，Ｖｏ１．３１，Ｎｏ．３ 况明显好转。 ２讨论 可以减少等待和转运时间。与空中飞机联络，做好降落地 点的标注，选择最佳转运路线，提前疏散通道，尽量缩短转 运时间，提高转运效率。接诊的运送工具必须定期检查．保 证正常运行，避免因设备故障而耽误治疗。（４）对于存在语 言沟通障碍但神志清醒的患者，要准备好翻译人员，给予 充分的解释和心理护理，避免因紧张的转运操作使患者感 到焦虑恐惧。（５）接诊过程中要给予患者稳定的供氧、维持 北京红十字会急救中心建立了救护专用飞机、空地联 盟医院等全方位无缝救援绿色通道，通过各部门共同协 作，可以为抢救危重患者赢得时间。但危重患者转运风险 高，转运过程中的颠簸搬动等，都可能导致患者发生严重 并发症，甚至死亡ｌ ３ｌ：接收患者的医院需要做足充分的准 备，并不断总结经验教训，才能保证患者安全。 接收直升机转运患者需注意以下几个方面：（１）危重 患者由专业团队转运能更好的保证患者安全。首先．由高 资历医护人员组建接诊团队，参加人员要能够熟练操作呼 吸机、除颤器、注射泵等抢救器械。并对各种病情变化有应 变能力。实施接诊前要充分了解患者病情及目前的一般情 生命体征平稳，根据病情选择合适的体位，保证治疗的准 确性和连续性等［３１。 ３参考文献 【１］刘兵，邢春利，彭明强．国内航空医疗救援现状【Ｊ］．中国急救复 苏与灾害医学杂志，２０１６，１１（４）：４１３—４１５． ［２］万林，施素华，孔悦，等．危重患者院内转运的研究进展『Ｊ］．中 华护理杂志，２０１６，５１（８）：９７５—９７８． ［３］宁波，张莉莉，张晓慧，等．重症患者转运中不良事件原因分 析ＩＪ１．空军医学杂志，２０１４，３０（３）：１５２—１５４． 况，做好评估．避免不良事件发生。（２）准备好可能用到的 抢救设备和药物，除了满足《中国重症患者转运指南 （２０１０）》 中推荐，还需要考虑患者的病情，准备与保持患 者呼吸道通畅、循环功能有关的药品器材；同时还要考虑 时间、天气因素等。（３）保证接诊过程良好的组织协调性， ［４］中华医学会重症医学分会．中国重症患者转运指南（２０１０）［Ｊ］． 中国危重病急救医学，２０１０，２２（６）：３２８—３３０． （上接第１９４页） ｒａｒｅ ｅｎｔｉｔｙ ｗｉｔｈ ａ ｄｉｓｍａｌ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｆＪ］．Ｊ Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ Ｃａｎｃｅｒ， ２０１２，４３（３）：３９１—３９５． 【５】Ｎａｇａｓｈｉｍａ Ｙ，Ｏｋａｍｏｔｏ Ｈ，Ｎａｒｉｔａ Ｙ，ｅｔ ａｌ１．Ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｓｍａｌｌ ｉｎｔｅｓｔｉｎｅ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ｆｒｏｍ ｐｒｉｍａｒｙ ｌｕｎｇ ｃａｎ— ｅｅｒ：ｒｅｐｏ￣ｏｆ ｔｗｏ ｃａｓｅｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ ｏｆ ４８ ｃａｓｅｓ ｐｕｂ— ［３］Ｔｈｏｍａｓ ＶＴ，Ｈｉｎｓｏｎ Ｓ，Ｋｏｎｄｕｒｉ Ｋ．Ｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ－ｍｅｓｅｎｃｈｙｍａｌ ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎ ｉｎ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｃａｒｃｉｎｏｓａｒｃｏｍａ：ｃａｓｅ ｒｅｐｏｒｔ ａｎｄ ｌｉｔ— ｌｉｓｈｅｄ ｉｎ ｔｈｅ Ｊａｐａｎｅｓｅ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ［Ｊ］．Ｎｉｈｏｎ Ｋｏｋｙｕｋｉ Ｇａｋｋａｉ Ｚａｓｓｈｉ，２００７，４５（５）：４３０—４３５． ｅｒａｔｕｒｅ ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｔｈｅｒ Ａｄｖ Ｍｅｄ Ｏｎｃｏｌ，２０１２，４（１）：３１—３７． 【４】郁雷，王锡山，董新舒，等．肺癌术后伴小肠多发转移一例［Ｊ】． 中华肿瘤杂志，２０１０，３２（７）：５２５． ［６】 Ｎｉｓｈｉｚａｗａ Ｙ，Ｋｏｂａｙａｓｈｉ Ａ，Ｓａｉｔｏ Ｎ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍａｎａｇｅ— ｍｅｎｔ ｏｆ ｓｍａｌｌ ｂｏｗｅｌ ｍｅｔａｓｔａｓｅｓ ｆｒｏｍ ｐｒｉｍａｒｙ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｏｆ ｔｈｅ ｌｕｎｇ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｔｏｄａｙ，２０１２，４２（３）：２３３—２３７． （上接第１９６页） ｏｆ ｔｈｅ ｂｒｅａｓｔ：ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｏｖｅｒ ａｎ ８—ｙｅ ｐｅｒｉｏｄ［Ｊ］． Ｃａｎｃｅｒ，２００２，９６（５）：２８０—２８８． ［６】李晓艳，刘芳芳，李振华，等．乳腺具有微乳头状结构粘液癌 的免疫表型及预后研究［Ｊ】．中国肿瘤『临床，２０１５，４２（８）：４１１— ４１５． 【５】 Ｆｕ Ｌ，Ｌｉｕ ＦＦ，Ｙａｎｇ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｖａｓｉｖｅ ｍｉｅｒｏｐａｐｉｌｌａｒｙ ｍｕｃｉ－ ｎｏｕｓ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｏｆ ｔｈｅ ｂｒｅａｓｔ ｉｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｐｏｏｒ ｐｒｏｇ－ 【７】黄蓝，张清媛．具有微乳头状结构的乳腺粘液癌的研究进展 【Ｊ］．临床肿瘤学杂志，２０１６，２１（２）：１８７—１９０． ｎｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｂｒｅａｓｔ Ｃａｎｃｅｒ Ｒｅｓ Ｔｒｅａｔ，２０１５，１５１（２）：４４３—４５１． ９７７３４Ｘ ２０１７３１．。００３ 组织细胞肉瘤合并噬血细胞综合征１例 （正文见第１９５页） 图１ 患者骨髓病理及免疫标志物表达情况（ＨＥ×４００）ａ：肿瘤细胞大小不一，可见双核、多核及瘤巨 细胞；核分裂像易见。ｈ：ＣＤ６８胞质内强阳性表达。ｃ：ＬＣＡ胞质内强阳性表达。ｄ：ｌｖｓｏｚｖｍｅ胞质内强阳 性表达。 乳腺黏液微乳头状癌１例并文献复习 （正文见第１９６页） 图１、２ 肿瘤细胞排列呈微乳头状或簇状，漂浮于黏液湖中，浸润性生长；核呈中一高级别，可见核 ｆ一：（ＨＥ Ｘ ２００）。图３ 淋巴结内可见具有微乳头状结构的乳腺黏液癌转移（ＨＥ×２００）。图４ 肿瘤 细胞Ｋｉ一６７增殖指数（活跃 ６０％）（ＨＥ×２００）。图５上皮细胞膜抗原（ＥＭＡ）徽乳头外缘阳性， ＥｎＶｉｓｉ（１ｎ两步法。图６ Ｄ２—４０染色 示脉管癌栓，ＥｎＶｉｓｉｏｎ两步法。 ＩＳＳＮ ｌ００ｌ一００２５ （：Ｎ ｌｌ一２６２２／Ｒ 定价全年７２．００元每期１ ２．００元 Ｓｕｂｓｃｒｉｐｔｉｏｎ ｒａｔｅ（ａｉｒ，ｎａｉｌ）￥７２．Ｏ０ ｐｅｒ ｙｅａ，’末１ ２．００ ｐｅｌ’ｉｓｓｕｅ