日期: 年代日时分部分:
被罚人姓名 罚款原因 罚款金额 备注 经办人签字 行政部部长签字 （一式三联,第一联罚款部分留存,第二联处罚人留存,第三联上报财务） -------------------------------------------------------------------
行政处罚单编号：
日期: 年代日时分部分:
被罚人姓名 罚款原因 罚款金额 备注 经办人签字 行政部部长签字 （一式三联,第一联罚款部分留存,第二联处罚人留存,第三联上报财务）
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