脑卒中作业治疗评估、计划记录表

科 别 住院号 脑卒中作业治疗评估、计划记录表 姓 名 性 别 年 龄 床 号 部 门 A部分 病人资料及测试记录

职业 婚姻状况 教育程度 患侧：左 右 利手：左 右 目前诊断 既往病史 病因

发病（受伤）日期 高血压 车祸 入院日期 糖尿病 跌倒 诊 断 心脏病 肿瘤 其他（特殊） 其他（特殊）

B部分 评估结果

日期 1.意识水平 2.认知功能（MMSE） 时间定向 短时记忆 跟随指示 专 注 力 3.患肢感觉功触觉 温度觉 痛觉 上肢 本体感觉 实物觉实验 年 月 日 清醒 嗜睡 朦胧 年 月 日 清醒 嗜睡 朦胧 年 月 日 清醒 嗜睡 朦胧 总分（ /30）无明显认知障碍 总分（ /30）无明显认知障碍 总分（ /30）无明显认知障碍 正常 受损 正常 受损 正常 受损 正常 减弱 消失 过敏 正常 减弱 消失 过敏 正常 减弱 消失 过敏 正常 消失 /5 有 没有 正常 受损 左 右 肩 肘 腕 肩 肘 腕 正常 受损 正常 受损 正常 受损 正常 减弱 消失 过敏 正常 减弱 消失 过敏 正常 减弱 消失 过敏 正常 消失 /5 有 没有 正常 受损 左 肩 肘 腕 右 肩 肘 腕 正常 受损 正常 受损 正常 受损 正常 减弱 消失 过敏 正常 减弱 消失 过敏 正常 减弱 消失 过敏 正常 消失 /5 有 没有 正常 受损 左 肩 肘 腕 右 正常 受损：跟随0/1/2个指令 正常 受损：跟随0/1/2个指令 正常 受损：跟随0/1/2个指令 能 患侧忽略 4. 口及面部 患肢运动功能

肩 痛 肩半脱位 水 肿 PROM 肌肉活动 肩 肘 腕 程度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 没有 向下 向前 有 没有 注明 程度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 没有 向下 向前 有 没有 注明 程度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 没有 向下 向前 有 没有 注明

4.患肢运动功能 上肢功能 恢复级别 平衡功能 肌张力（改良Ashworth） 肩周肌群（ ）、胸大肌（ ）、 肩周肌群（ ）、胸大肌（ ）、旋前圆肌（ ）、屈腕肌（ ）、 旋前圆肌（ ）、屈腕肌（ ）、屈指肌（ ） 第 级（七级分别） 坐 0 一 二 三级 站 0 一 二 三级 0=较大和完全依赖 进 食 5=需部分帮助（夹菜、盛饭） 10=全面自理 0=依赖 修 饰 5=自理，能独立洗脸、梳头、 刷牙、剃须 洗 澡 0=依赖 5=自理 0=依赖 穿 衣 5=需一半帮助 10=自理。能系开纽扣、关、开 拉链和穿鞋等 0=昏迷或失禁 控制大便 5=偶失禁（每周<1次） 10=能控制 0=昏迷或失禁或需他人导尿 控制小便 5=偶失禁（<1次/24小时， >1次/周） 10=能控制 0=依赖 用 厕 5=需部分帮助 10=自理 0=完全依赖 床椅转移 5=需大量帮助（2人），能坐 10=需小量帮助（1人）或监督 15=自理 0=不能走 5=在轮椅上独立行动 活动（步行） 10=需1人帮助（体力或语言督导） 15=独自步行（可用辅助器） 0=不能 上下楼梯 5=需帮助 10=自理

总 分 100 /100 /100 屈指肌（ ） 第 级（七级分别） 肩周肌群（ ）、胸大肌（ ）、旋前圆肌（ ）、屈腕肌（ ）、屈指肌（ ） 第 级（七级分别） 肱二头肌（ ）、肱三头肌（ ）、肱二头肌（ ）、肱三头肌（ ）、肱二头肌（ ）、肱三头肌（ ）、 日 期 日 期

C部分 治疗计划

存在问题： 病人及家属意见： 短期目标： 长期目标：

治疗师签名：