论 者 ；※ ： 健康必读杂志２０１ ０年７Ｎ第７期Ｈｅａｌｔｈ ｍｕｓｔ—ｒｅａｄ Ｍａｇａｚｉｎｅ ２０１０ Ｊｕｌｙ Ｎｏ１．７ ※ ※※ ｉ； ※ ；； ；※ｉ；；※ ※ ；；ｊ；； ｉｉ；；；※；；※※ｉｉ；；ｉ 股骨头缺血性坏死影像学诊断及应用 方敏 【中图分类号１Ｒ４４５【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７２—３７８３（２０１０）０７—００３４—０２ 【摘要】目的骨科影像学诊断。方法临床影像检查适应证。结果ｘ线平片共７８４￣Ｊ，患者。按照Ｆｉｃａｔ法分为Ｉ～Ｖ期。Ｉ一Ⅱ期 ９例，未见阳性征象。讨论早期诊断ＡＮＦＨ，是防治ＡＮＦＨ的关键，对临床早期治疗和顸后有重要的价值。 【关键词】股骨缺血性坏死影像学诊断应用 Ａｖａｓｃｕｌａｒ ｎｅｃｒｏｓｉｓ ｉｍａｇｉｎｇ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ＦａｎｇＭｉｎ（ｓｉｃｈｕａｎ ｐｅｏｐｌｅ‘Ｓ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ ｓｉｃｈｕａｎ ＬｉｎＳｈｕｉＸｉａｎ ＬｉｎＳｈｕｉ ６３８５００） 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃ ｉｍａｇｉｎｇ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｉｍａｇｉｎｇ．Ｔｈｅ Ｘ—ｒａｙ ｏｆ ７８ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｆｉｃａｔ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｌａｗ．Ｉ ｉｎｔｏ Ｖ一１Ｉ ｐｅｎｏｄ Ｉ～９ ｃａｓｅｓ，ｄｉｄ ｎｏｔ ｓｅｅ ｔｈｅ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｓｉｇｎｓ．ＡＮＦＨ ｅａｒｌｙ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｉｓ ｄｉｓｃｕｓｓｅｄ，ａｎｄ ｔｈｅ ｋｅｙ ｔｏ ＡＮＦＨ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｎｄ ａｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｅａｒｌｙ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｈａｖｅ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｖａｌｕｅ． Ｉ Ｋｅｙｗｒｏｄｓ】ｆｅｍｏｒａｌ ａｖａｓｃｕｌａｒ ｎｅｃｒｏｓｉｓ ｉｍａｇｉｎｇ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ １骨科影像学诊断 １．１ ｘ线常用方法包括透视（观察四肢骨折、异物存留、定 位，但对脊柱、头颅、骨盆等不易辨认，不能保存资料）、平片 （可留存）、断层、放大（提高分辨率）、强迫性摄影（显示特殊部位） 和造影（血管、关节、髓腔、髓核窦道），根据需要选用。 对所谓“特征性”ｘ线图像正确理解，如光芒样骨膜反应 常见于骨肉瘤，但也见于粉化网状细胞肉瘤、转移瘤；葱皮样 骨膜反应见于Ｅｗｉｎｇ瘤，也见于化脓性骨髓炎；皂泡样影见于巨 细胞瘤，也见于血管瘤。故虽是重要参考资料，但不能单一依 据。 １．２认识ｘ线的局限性。早期病变仍有一定时间上差异， 过小病变不易发现，脓血等液体不易鉴别，局部变化不能反映 全身疾患的全貌，应结合临床、病检和影像进行诊断，指导治 疗。有条件和必要时，还可选用其他影像手段进一步检查。 ２资料与方法 ２．１一般资料。依照Ｆｉｃａｔ等分期标准，将ＡＮＦＨ分为五期， 追踪及回顾分析两组：第一组ｘ线平片８０例，男５７例，女２３例； 侧发病６４例，两侧发病１６例；第二组ｘ线平片、ＣＴ、ＭＲＩ及临 床资料较完善者４０例，男２８例，女１２例；一侧发病２９例，两侧 发病１１例。两组共计１２Ｏ例，年龄３～７３岁，平均３７岁。随访７例 先后在我院及外院行股骨头置换术，余均做介人或接受对症治 疗。长期大剂量使用激素３７例，酗酒２ｌ例，股骨颈骨折２３例， 髋关节脱位３例，糖尿病５例，髋关节炎４例，其他原因不明２０ 一例。 ２．２临床影像检查适应证。以髋关节异常为主诉，上楼梯 或负重时感觉不适，行走频繁踮步、绞索、跛行、腹股沟疼痛 等。有髋关节外伤史、髋关节炎、髋关节退行性骨关节病或疑 似ＡＮＦＨ者。酒精中毒、高蛋白血症、类风湿性关节炎、全身性 红斑狼疮，以及大量或长期激素使用者。Ｘ线平片疑似ＡＮＨＦ， 建议ＣＴ、ＭＲＩ检查确诊者。 ２．３方法。（１）平片摄片用ＧＥ ｖＲ型拍片机，焦～片距 ７０—９０ ｃｍ，摄片条件８Ｏ～９０ ｋＶ，ｌ０ １２ｍＡｓ（ＣＲ片）。（２） ｃＴ机为以色列ＳＥＬＥ ＳＰ型全身螺旋ＣＴ机，层厚５ ｍｍ，层距５ ｍｍ （病变区３ ｍｍ薄扫），条件１００ ｍＡ，１４０ ｋＶ，时间２．１ Ｓ，窗宽 １５００～２０００，窗位２５０～３００，包括宽关节上下缘５～１０ ｍｍ，共 扫描１Ｏ一１２层。（３）ＭＲ为广东威达０．０４ Ｔ超低磁场机，体部 线圈，ＳＤ脉冲序列成像，Ｔｌ力Ⅱ权ＴＲ ２５０ ｍｓ／ＴＥ ３０ ｍｓ，Ｔ２ＪＪＩ权ＴＲ １０００ ｍｓ／ＴＥ ６０～８０ ｍｓ，常规冠状位和轴位扫描。 例，股骨头变形、塌陷，有死骨形成，髋关节间隙狭窄，髋关 节周缘骨质增生并硬化。ｘ线平片检查经济实惠，是首诊初选最 基本的方法，也是Ｆｉｃａｔ分期及进一步检查的重要依据。对全面 观察、综合分析、评估分期、指导临床治疗具有重要意义。缺 点是不易发现早期病变，导致漏诊、误诊。 ３ ２ ＣＴ、ＭＲＩ共３９例患者，Ｉ一Ⅱ期２１例，ｍ期１２例， Ⅳ一Ｖ期６例。ＣＴ图像：Ｉ一Ⅱ期股骨头骨质疏松，骨小梁呈星 状改变，并有点片状高密度影。Ⅲ期股骨头内星状征象消失， 可见点片状高密度影及小的囊性低密度灶。Ⅳ一Ｖ期股骨头碎 裂变形，有死骨形成，髋关节间隙变窄。有３例合并髋关节少 量积液（手术回访中证实）。ＣＴ扫描对早期发现病变及诊断有 重要意义，由于ＣＴ的普及和覆盖率高，是诊断ＡＮＦＨ的重要检 查手段。ＭＲＩ图像：Ｉ一Ⅱ期表现为冠状位上股骨头负重部位 前上部骨皮质下，Ｔ１加权像上呈点状小片状境界不清的低强度 信号改变，为骨质疏松或囊变早期所致的异常信号。Ⅱ一Ⅲ期 见骨皮质下松质骨内新月形或不规则形的异常信号改变。ＴＩ￣ＩＩ 权像呈低强度信号改变，部分病灶外围见低信号带或低信号环 包绕。在Ｔ２加权像上低信号带或低信号环内侧见有对应高信号 带、环影，称为双线征或靶征，是诊断ＡＮＦＨ早期特异性信号征 象。Ⅳ～Ｖ股骨头塌陷、碎裂变形，在Ｔ１ＪＪＩ权及Ｔ２加权像上病 灶呈大片状不均匀性信号改变，以低强度信号为主。在３９例病 例中有９例合并多少不等髋关节积液，其表现为长Ｔ１、长ｒＩ１２信号 特征。影像学对ＡＮＦＨ早期病理性变化具有较高的敏感性和特异 性，是早期诊断ＡＮＦＨ的最佳方法。但对Ⅲ～Ｖ期的骨增生、硬 化、钙化及坏死骨的信号改变，不如Ｘ线平片与ＣＴ图像直观。 ４鉴别诊断 ４．１临床体征。ＡＮＦＨ发病男多于女，影像学特征早期骨质 疏松不是很显著，髋臼常不受累或变化不大，最初股骨头皮质 ３结果 ３．１ ｘ线平片。共７８例患者。按照Ｆｉｃａｔ法分为Ｉ～Ｖ期。 Ｉ～Ⅱ期９例，未见阳性征象。Ⅲ期３３例，股骨头表面毛糙， 凹凸不平，股骨头骨膜下出现透亮区或多发囊变。Ⅳ～Ｖ期３６ ５讨论 ——骨下局限性骨质疏松、囊变，进而发展到股骨头轮廓线模糊、 缺损以及头部变扁并破碎。恢复期有骨质重建呈纤维硬化带改 变，腿部肌肉常无明显改变或有轻度肌肉萎缩、痉挛，髋关节 的活动在外展内收及旋转肘受限，屈曲受限较少，关节元强直 或较少强直，病程３～４年后可自限、自愈。 ４－２与髋关节结核鉴别。男女性发病无明显差异。骨质疏松 早期即明显出现，髋臼多同时被破坏，股骨头可有局限性破坏 或完全破坏消失，腿部肌肉明显萎缩，髋关节活动伸直受限。 关节强直较常见，病程数年至数十年。 ４＿３与髋关节包虫病鉴别髋关节内的包虫ｘ线平片表现：股 骨头变形、囊变，骨小梁增粗，髋关节间隙变窄，关节面增生 硬化。在包虫病流行区，临床与影像诊断疑义时，不除外这一 因素。 ３４—— 健康必读杂志２０１ ０年７＃１第７期ｊ ｉ※※※※※※ ※ Ｈｅａｌｔｈ ｍｕｓｔ—ｒｅａｄ Ｍａｇａｚｉｎｅ ２０１０ Ｊｕｌｖ ＮｏＩ．７ ！※ ※：；：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：： 著 ＡＮＦＨ分创伤性和非创伤性两大类。创伤性ＡＮＦＨ为骨内、 断中，许多研究表明，ＭＲ是最敏感、最特异，敏感性甚至达到 外动脉突然阻断导致缺血而引起；非创伤性ＡＮＦＨ原因十分复 １００％。ＭＲ的最大优点是：有良好的软组织分辨率；多方位、 杂，激素治疗后和酗酒是２个最重要的危险因素。儿童ＡＮＦＨ病 任意层面的扫描；多参数成像能明确骨内病变的组织成分，有 因不明，可能引起发病的相关因素有：生长供血障碍；骨骺压 利于病变的显示，此外，动态对比增强可评估股骨头的灌注状 缩骨折继发骨坏死；滑膜炎伴有关节囊内压力增加。 态，对股骨头缺血坏死的早期诊断有重要作用。 ＡＮＦＨ的发病机制众说不一，根据文献报道概括为以下几 点：髂外动脉阻塞；原发性血管疾病；静脉回流受阻；脂肪栓 参考文献： 塞；脂肪细胞肥大；血管内凝血等。激素引起的ＡＮＦＨ可能与 ［１］毛新远，陈燕等．股骨头缺血性坏死影像学诊断［Ｊ］武警医 下列因素有关：激素刺激血小板生成，增加血液的黏度和凝固 学，２００１．５． 力，同时引起脉管炎或原有的脉管炎活性增加，亦可引起高血 ［２］桑进．股骨头缺血性坏死影像学诊断方法的选择［Ｊ］人民军 脂和血管内脂肪栓塞；激素可控制成骨细胞的活力，使骨基质 医。２００４．１０ 形成障碍，导致骨质疏松、萎陷和压缩。 ［３］史永惠，赵熙，左敬全．成人早期股骨头缺血性坏死的影像 ＡＮＦＨ发病特点是，早期症状较轻微或较隐匿，因诊断水 学诊断价值［Ｊ］实用放射学杂志，２００７．８ 平和检查设备、方法等而异，早期临床症状不明显，易导致临 ［４］徐洪．股骨头缺血性坏死的影像学诊断及其临床意义［Ｊ］中国 床忽视或漏诊、误诊。随着病情的进展，股骨头囊变、坏死、 社区医师（医学专业）。２０１０．１５ 变形，导致髋关节炎，关节间隙变窄，骨质增生硬化，进而关 作者单位：６３８５００四川省邻水县人民医院 节强直，最终导致髋关节功能丧失。在早期股骨头缺血坏死诊 （上接３２页） 观察头、肢体及各脏器大体结构是否有畸形。由于该期胎儿发 产前检查，其安全快效、准确可靠、诊断率高，是产前检查不 育完善、羊水量增多，三维成像在液性环绕的条件下效果更 可替代的首选方法，更是提高胎儿畸形诊断率的最有效手段， 佳，可显示大部分组织器官结构及整个胎儿发育状况，该期胎 在产科临床必将推动优生优育工作的开展。在整个妊娠过程 儿面部丰满，五官清晰，是诊断的最佳时期，成像成功率高， 中，对胎儿定期做检查，分析和评价胎儿发育情况，尤其对有 对临床诊断最有意义。（３）妊娠末期；可准确测定胎位，检查 畸形儿家族史的孕妇，应强调产前常规检查的重要性。应提倡 胎盘成熟程度，脐带是否绕颈，测定脐动脉血流动力学变化指 孕妇在整个孕期至少做３—４次检查，以减少畸形儿的出生率和 数（ＣＤＦＩ，Ｓ／Ｄ），评价胎儿在宫内是否缺氧等。（４）分娩后 降低围产儿死亡率，更重要的是对提高人口素质、优化人口质 检查；观察胎盘是否残留及子宫复旧情况。因此，孕妇应当在 量具有重要意义。 医生的指导下在此四个特定阶段进行必要的围产期检查，为治 疗提供可靠的依据。 参考文献： 产科超声检查是非常必要的，尤其对有畸形儿家族史的 孕妇，应强调产前常规超声检查的重要性，增强围产期保健意 ［１］徐宏伟，乔辉，于福禄．三维彩超在胎儿畸形诊断中的应 识。为减少畸形儿，提倡孕妇到正规医院接受围产期保健和健 用［Ｊ］中国实用医药，２００８．２９ ． 康检查确保母婴的安全，早期及时准确地发现胎儿畸形，为医 ［２］曲侠，韩凤松等．三维超声在诊断官腔内结构异常中的应 生选择更适合的分娩方式，为终止妊娠提供重要依据。防止缺 用［Ｊ］中国超声诊断杂志，２００２．１１ ［３］王玉丽，郑新．彩超在产科诊断中的应用与前景［Ｊ］中外医 陷孩子的出生，以减少畸形儿的出生率和降低围产儿死亡率， 避免给家庭带来负担、给社会带来压力。 疗，２００７．１８ 随着三维超声技术的进一步发展及产科临床研究的不断深 ［４］李华斌，叶美英等．彩超在妇产科急症诊断中的应用［Ｊ］中 入，三维彩超必将在产科领域发挥出更重要的作用。三维表面 国医学影像学杂志，２００１．４ 成像不仅能保留二维成像的所有信息，还能形象直观地以三维 ［５］朱素琼，朴雯雯等．彩超在妇产科急腹症中的临床应用价 值 ］四川医学，２００４．６ 立体图像显示胎儿的生长发育状况。了解胎盘、脐带及羊水的 异常情况，有助于胎儿疾病的定性、定位及定量诊断，为产科 作者单位：６３８５００四川省邻水县妇幼保健院 临床诊断及治疗提供重要的依据。目前三维彩超已广泛应用于 （上接３３页） 生素静滴，术中操作要轻柔，切开皮下时避免在一处多刀切 预防下腹手术纵切口脂肪液化及裂开是一种简便易行、疗效可 开，避免用力直接揉擦脂肪层。止血彻底，缝合时不留死腔， 靠的方法。 打结松紧适当。缝合脂肪层前，以无菌生理盐水冲洗，清除游 参考文献 离脂肪组织。对脂肪较厚者，可分层缝合脂肪层，必要时可减 ［１］张孝英．妇产科腹部手术切口脂肪液化１２例分析［Ｊ］临床合 张缝合，可在皮下放置橡皮引流条，２４～４８ｈ拔除。术后换药仔 细查看伤口，如有渗液要积极处理，增加换药次数。病房要常 理用药杂志，２０１０．８ ［２］李春季．妇产科腹部手术切口脂肪液化的临床分析［Ｊ］中外 通风换气，保持伤口干燥。 医疗，２００８．１６ 术中术者应谨慎操作。做腹壁切口时，尽量一次性切开 ［３］邢海燕．妇产科腹部切口脂肪液化的治疗［Ｊ］中国妇幼保 皮下脂肪层，避免多次反复切割脂肪层。止血要彻底，尽量缩 健，２００８．２１ 短电刀与脂肪组织接触时间，手术时，注意用盐水纱布保护脂 ［４］杨隽．腹部手术切口血肿或脂肪液化裂开的防治［０］现代医 肪层，缝合时应对合良好，避免错位。不留死腔，脂肪厚者分 药卫生。２００８．７ 层缝合，缝合间隙应适当，缝线松紧适度，需要时应行减张缝 ［５］杨宗梅，谢桂芝，付宏．下腹部手术切口脂肪液化愈合不良 合。另外应注意腹膜缝合后用生理盐水将脱落的脂肪组织等 原因探讨［Ｊ］中国现代医生，２００８．９ 清洗干净。尽量缩短切口暴露时间，雷氏等报道脂肪组织厚达 ４ｃｍ以上的切口，应用医用几丁糖涂布脂肪层后连续缝合，对 作者单位：８３８５００四川省邻水县妇幼保健院 ——３５——