II-1 医院住院患者满意度调查表（20例/科室）
尊敬的患者朋友：
非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，以帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！
住院时间： 就诊科室： 住院号：
1、您在住院期间，对医院就医环境的印象是（ ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
2、您在住院期间，对医护人员服务态度的印象是（ ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
3、您在住院期间，对医护人员医疗水平的印象是（ ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
4、您在住院期间，对医护人员医德医风的印象是（ ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
5、您在住院期间，对住院产生医疗费用的印象是（ ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
6、您在住院期间，对住院用水用电方面有何感受？（ ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
7、您对我院的其他工作有何好的建议? 希望增加哪些新的治疗项目？
年 月 日
II-2 医院门（急）诊患者满意度调查表（50例）
尊敬的患者朋友：
非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！
就诊时间： 就诊科室： 就诊卡号：
1、您对我院门（急）诊就诊环境的印象是（ ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
2、您对我院门（急）诊就诊等候时间的印象是（ ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
3、您对我院门（急）诊医生诊疗水平的印象是（ ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
4、您对我院门（急）诊护士操作技术（打针等）的印象是（ ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
5、您对在我院门（急）诊产生就诊费用的印象是（ ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
6、您对在我院门（急）诊就医是否方便、地标与墙上标志是否清晰合理的印象是（A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
7、您对我院的其他工作有何好的建议?希望增加哪些新的服务项目？
）
年 月 日
II-3 医院医技科室患者满意度调查表（50例）
尊敬的患者朋友：
非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！
就诊时间： 就诊科室： 就诊卡号：
1、您对我院医疗检查环境的印象是（ ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
2、您对我院医疗检查等候时间的印象是（ ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
3、您对我院医疗检查检验结果与解释的印象是（ ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
4、您对我院医疗检查人员服务态度的印象是（ ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
5、您对在我院医疗检查产生费用的印象是（ ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
6、您对我院的其他工作有何好的建议? 希望增加哪些新的检查项目？
年 月 日
II-4 医院后勤科室患者满意度调查表（50例）
尊敬的患者朋友：
非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！
就诊时间： 就诊科室： 就诊卡号：
1、您对我院车进出入门厅保安同志的服务的印象是（ ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
2、您对我院停车服务的印象是（ ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
3、您对我院食堂火食与卫生的印象是（ ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意4、您对我院候诊或病房中的无线网络的印象是（ ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意5、您对我院环境卫生的印象是（ ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意6、您对在我院节约用水用电有何好的建议？
E、非常不满意
E、非常不满意
E、非常不满意
年 月 日
还来不及享受美丽的锦瑟华年，就已经到了白发迟暮，一生匆匆而过。生命，就是这
鱼总是自由自在地在水中快乐游弋，是因为鱼只有七秒钟的记忆，只在一瞬间，鱼便忘记了所有的不愉快。所以，忘记所有的不愉快，才能为美好的情绪留出空间，才能让心情灿然绽放。 林清玄说：一尘不染不是不再有尘埃，而是尘埃让它飞扬，我自做我的阳光。是呀，世事喧嚣纷扰，放下纷扰，做一个阳光快乐的人，做自己快乐的主人！
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