协 议 Supervisor / Forman name 队长/工长 姓名： Area区域: A. What is my team’s task today?我们今天的工作任务是什么？ PTW Number:许可号： PTW Valid till许可有效期: JSA Reference /JSA参考: 工作安全分析表 : B. Emergency Response procedure应急程序: Company公司： Date&Time日期&时间: Nearest Muster point 最近的集合点: Emergency number应急电话: Emergency Response Plan understood?知晓应急预案？ C. Night shift夜班 Any accesses need more lightings是否有入口/出口需要更多照明灯? Is the lighting suffisant at work place 工作区域照明是否足够? D. Weather of the day天气情况: E. Coactivity共同作业: Nearby activities impacting me and actions taken 附近影响到我的活动和采取的行动 F. Hazard Identification – To be filled in by Supervisor / Foreman 风险辨识-由主管/工长填写 What Hazards do we face? Task step 作业步骤 What tools do we need? (CIRCLE THE HAZARDS) 我们需要什么工具？ 我们会面对的风险（圈出来） 工作中涉及到的工机具。 Proper access provided:提供适当的入口/出口？ TOOLS 工具 CONFINED. SPACE 受限空间 Nearby activities I impact and actions taken 附近我影响到的活动和采取的行动 Precautions and PPE 预防措施及PPE Preparation准备 Yes是 No否 Muster point reminded:提醒紧急集合点位置 Yes是 No否 页脚内容1
协 议 Tools and equipment inspected:工具和设备已检查 LIFTING 吊装 RADIOACT 辐射危险 Yes是 No否 Drinking water available:有饮用水 Yes是 No否 Team PPE inspected:PPE已检查 FIRE 火 CHEMICAL 化学品 Yes是 No否 Working Situation Checked 工作环境检查 Yes是 No否 Step 1： 第一步: 根据操作规程和作业指导书步骤进行填写。 DROPPED OBJECT 物体打击 HANDLING 手动操作 Step2 第2步 ELECTRICITY触电 MOVING EQUIP 移动的设备 Step3 第3步 SCAFFOLDING脚手架 FALL跌落 Step4 第4步 SLIP & TRIP滑道&绊倒 BESIDE WATER溺水 HOT / COLD WEATHER高 PRESSURE / ENERGY压力/能量 Housekeeping done:卫生清理完成： Yes是 No否 PTW closed:许可作业关闭： Yes是 No否 Safe transportation安全运输: PINCH / CUT 挤压/割伤 HOT SURFACE 热表面 Completion 完成 温/低温天气 与作业干涉的车辆伤害预防措施。 页脚内容2
协 议 G. Signatures签名 Supervisor / Foreman 主管/工长： Name and signature姓名和签名 Total number of team members:班组成员人数： Team members names and signatures班组成员名单及签名 H. Additional comments其他说明： TPT Witness: TPT 见证： Name and signature姓名和签名
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