__________店：
兹有__________(单位、个人)委托贵公司将供货款付至以下账户：
户名：__________账号：__________开户行：__________联系电话：__________
如按此账户进行付款后所引起的一切经济纠纷，均与__________店无任何关系。由此产生的一切法律责任，均由(本单位、本人)承担。如有更换账号，请提前与核算员联系。
委托人(签字盖章)：
X年X月X日
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