中风病(脑梗死)中医临床路径

中风病（脑梗死）中医临床路径

一、中风病（脑梗死）中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

中医诊断：第一诊断为中风病（TCD编码：BNG080） 西医诊断：第一诊断为脑梗死（ICD-10编码：I63） （二）诊断依据 1.疾病诊断

（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。

（2）西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

2．疾病分期

（1）急性期：发病2周以内。 （2）恢复期：发病2周至6个月。 （3）后遗症期：发病6个月以上。 3．病类诊断

（1）中经络：中风病无意识障碍者。 （2）中脏腑：中风病有意识障碍者。 4．证候诊断

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）诊疗方案”。

中风病（脑梗死）临床常见证候： 风痰上扰证

痰瘀互阻证 气虚血瘀证

（三）治疗方案的选择

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）诊疗方案” （见附件）、参照《中医内科常见病临床诊疗指南》（中华中医药学会编著，人民卫生出版社）。

1．诊断明确，第一诊断为中风病（脑梗死）。 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤21天。 （五）进入路径标准

1．第一诊断必须符合中风病（TCD编码：BNG080）和脑梗死（ICD-10编码：I63）的患者。

2. 患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

3．由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者可不进入本路径。 （六）中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目 1．必需的检查项目

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（1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血。 （2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质。 （3）凝血功能检查。 （4）血压、心电图。

（5）胸部X线透视或胸部X线片。 （6）经颅多普勒超声（TCD）（必要时选择加做颅外段）。 （7）血管功能评价（颈动脉B超）。 （8）头颅影像学检查（CT或MRI）。

2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如头颅MRA、DSA或CTA、C反应蛋白、超声心动、高同型半胱氨酸、D-2聚体、24小时动态血压监测、心理测评及智能测评、双下肢血管B超等。

（八）治疗方法

1．辨证选择口服中药汤剂或中成药

（1）中脏腑：醒神开窍为主，按照阳闭、阴闭分证论治，及时扶正固脱。 （2）中经络：以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。

2．辨证选择静脉滴注中药注射液。

3．针灸治疗：生命体征平稳后可尽早应用针灸治疗，可根据不同分期选用不同的治疗方法。

4．推拿治疗：根据不同分期选用不同的治疗方法。 5．中药熏洗疗法：根据病情需要选择。

6．其他疗法：根据病情需要选择香疗、蜡疗等。

7．内科基础治疗：主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。可参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

8．康复训练：病情平稳后尽早进行康复训练。 9．护理：辨证施护。 （九）出院标准

1．病情稳定，主要症状有所改善。 2．病程进入恢复期。

3．没有需要住院治疗的并发症。

4．初步形成具有中医特色的个体化的康复方案和二级预防方案。 （十）有无变异及原因分析

1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

2．合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。

3．治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。 4. 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。

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二、中风病（脑梗死）中医临床路径标准住院表单

适用对象：第一诊断为中风病（脑梗死）（TCD编码：BNG080、ICD-10编码：I63） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤21天 实际住院日： 天 时间 年 月 日 年 月 日 （第1天） （第2～3天） □ 询问病史与体格检查 □ 病重患者继续重症监护 □ 进行神经功能缺损程度评估、危险性评估、□ 采集中医四诊信息 主 实施溶栓应用评估等 □ 进行中医证候判断 要 □ 采集中医四诊信息 □ 防治并发症 诊 □ 进行中医证候判断 □ 完成病程记录 疗 □ 完成病历书写和病程记录 □ 上级医师查房 工 □ 初步拟定诊疗方案 □ 完善入院检查 作 □ 完善辅助检查 □ 密切观察、防治并发症，必要时监护 □ 与家属沟通，交代病情及注意事项 长期医嘱 长期医嘱 □ 中风病护理常规 □ 中风病护理常规 □ 分级护理 □ 分级护理 □ 病重或病危通知 □ 病重或病危通知 □ 病情较重者可重症监护 □ 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 □ 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 □ 流食或半流食或鼻饲饮食 □ 流食或半流食或鼻饲饮食 □ 病情较重者重症监护 □ 中医辨证 □ 中医辨证（1次/日） □ 口服中药汤剂 □ 口服中药汤剂 □ 静点中药注射液 □ 静点中药注射液 □ 口服中成药 □ 口服中成药 □ 内科基础治疗 □ 内科基础治疗 □ 病情平稳者早期康复 □ 良肢位摆放和关节被动运动 重 临时医嘱 □ 病情平稳者针灸治疗 点 □ 完善入院检查 □ 病情平稳者康复训练 医  血常规+血型 临时医嘱 嘱  尿常规 □ 继续完善入院检查  便常规+潜血  肝功能  肾功能  血脂  血糖  电解质  凝血检查  血压监测  心电图  胸部X线透视或胸部X线片  TCD（必要时选择加做颅外段）  血管功能评价（颈动脉B超）  头颅影像学检查（CT或MRI） □ 护理常规 □ 配合急救和治疗 □ 完成护理记录 □ 制定规范的护理措施 主要 □ I级护理 □ 生活与心理护理 护理 □ 观察并记录病情变化及救治过程 □ 根据患者病情和危险性，分层指导患者的工作 □ 配合监护和急救治疗 康复和锻炼 □ 静脉抽血 病情 □无 □有，原因： □无 □有，原因： 变异 1. 1. 记录 2. 2. 责任 护士签名 医师 签名

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时间 年 月 日 （第4～14天） 主 要 诊 疗 工 作 长期医嘱 □中风病护理常规 □分级护理 □低盐低脂饮食或糖尿病饮食 □中医辨证（2次/周） □口服中药汤剂 □静点中药注射液 □内科基础治疗 □病情平稳者针灸治疗 □病情平稳者推拿治疗 □病情平稳者予早期康复 □其他疗法 临时医嘱 □复查异常检查的项目 □病情变化时随时进行中医辨证 主要 护理 工作 病情 变异 记录

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年 月 日 （第15～20天） □上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院 □完成上级医师查房记录 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □加强中医康复评价与实施 □防治并发症 □干预危险因素 □确定个体化二级预防方案 □康复疗效、预后和出院评估 □进行健康宣教 年 月 日 （第21天） □初步形成康复和二级预防方案 □交代出院后注意事项和随访方案 □完成出院总结 □通知出院 □上级医师查房与诊疗评估 □完成上级医师查房记录 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □防治并发症 □治疗效果、危险性和预后评估 重 点 医 嘱 长期医嘱 □中风病护理常规 □分级护理 □低盐低脂饮食或糖尿病饮食□中医辨证（2次/周） □口服中药汤剂 □内科基础治疗 □针灸 □推拿 □康复训练 □其他疗法 临时医嘱 □复查异常检查的项目 □酌情进行认知功能评价 □病情变化时随时进行中医辨证 □配合治疗 □生活与心理护理 □根据患者病情指导患者的康复和锻炼 □配合康复 □配合健康宣教 □无 □有，原因： 1. 2. 出院医嘱 □ 出院带药 □ 门诊随诊 □配合治疗 □生活与心理护理 □根据患者病情指导患者的康复和锻炼 □配合康复 □无 □有，原因： 1. 2. □协助患者办理出院手续 □出院指导 □健康宣教 □无 □有，原因： 1. 2.

责任护士签名 医师签名 5