国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表

（ICI—Q—LF）

许多病人时常漏尿，该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细回想你近四周来的症状，尽可能回答以下的问题。

?患者姓名__________________ 性别________________ 填表日期__________________病例号_______________

1、? 请填写您的出生年月_________________________年________月___________日______? 当回答以下问题时，请回想近四周来的相关症状的平均感受 2a、您经常漏尿吗？（请用√标注所有符合情况的答案）? ??????????????????????????????? ??从来没有（?? ） ?????????? 大约每周1次或更少（?? ） 每周2—3次（?? ） 大约每

天1次（?? ） 大约每天数次（?? ） 总

是（?? ） 2b、对您来说这个问题有多严重？ 请圈出其中一个数字（0表示无任何问题而10表示问题极为严重） ??0? ??1??? 2??? 3??? 4??? 5??? 6??? 7??? 8??? 9???? 10 无任何问题??????????????????????????? 问题极为严重 3、? 何时出现漏尿？ （请用√标注所有符合情况的答案）???????????????????从不（尿液无逸出）（ ?） 在能达到厕所之前（? ） 当咳嗽或打喷嚏时（? ） 当睡觉之时（? ） 当进行体力活动或锻炼之时（? ） 当你完成如厕而穿戴之时（? ） 无原因（? ） 总是在漏尿（? ） 有时尿失禁患者不得不垫用一些卫生巾、布片和卫生纸用以保护，如您有这类情况，请回答以下问题。 4a、在过去的四周内您是否用过任何保护措施？ （请用√标注最符合情况的答案）?????????????? ??从来没有（直接回答问题5）（? ） 有些时间（? ） 多数时间（? ） 总是（? ） 4b、过去4周内如您曾采取保护措施，请问用哪一种？ （请用√标注所有符合情况的答案）????????????????? ???卫生纸或布片（?? ） 小卫生巾或内裤衬垫（?? ） 专用尿失禁裤/专用卫生巾/其他尿垫（?? ） 其他物品——请表述所用物品（?? ） 所用物品为：__________________________ 4c、每天需要更换保护护垫多少次？（请用√标注所有符合情况的答案）? ???????????????????????????? 从来没有（?? ） 1~2次（?? ） 3~5次（?? ） 6次或以上（?? ） 我们需要了解您自己估计的漏尿量 5a、您通常漏尿量有多少？（无论是否带有护垫）（请用√标注所有符合情况的答案）? ? ???????? ? 无（? ） 少量（? ） 中等量（? ） 大量（? ）? 5b、近四周内漏尿量最严重的一次有多少？（请用√标注所有符合情况的答案）? ???????????????????????????????????????????? 无（?） 少量（） 中等量（） 大量（）