尊敬的___老师：
您好！
我是___级___专业直属班的学生____，因为_______，需要请假（时间）从______到______，去往地点_________，请假期间有效联系方式：_______。
本人保证往返途中的个人人身和财产安全，在不耽误学习课程和任何集体活动的前提下，恳请您批准，谢谢！
此致
敬礼！